Déclarer en mairie un meublé de tourisme Publié le 2 mai 2019 Formulaire Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06) Vérifié le 11 octobre 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre) Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.Le formulaire contient une notice d'information n°50742#06. Accéder au formulaire Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) Pour toute explication, consulter les fiches pratiques : Particuliers Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie